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低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高被公认为心血管事件的独立危险因素，以他汀类为代表的降脂药物因其能够有效降低LDL-C并降低心血管事件的发生率，已经成为防治ASCVD的基石。但是与此同时，针对其他类型的血脂异常，如甘油三酯水平异常（如轻度升高或显著升高）的最佳治疗方法目前尚缺乏明确结论。
近日，Circulation杂志发表了一篇重磅观点论文，围绕甘油三酯水平升高的潜在原因、甘油三酯水平与异位脂肪之间的关联以及降低甘油三酯的有效手段进行详细阐述。
论文强调，对于甘油三酯水平升高的人群，我们有必要通过肝脂肪中间产物（如ALT±GGT、HbA1c）或影像学检测手段（如肝脏超声或磁共振成像）首先判断这种异常情况是否与异位脂肪有关。对于存在异位脂肪的甘油三酯升高的个体，生活方式改变是其推荐的有效干预手段。
截图来源：Circulation
甘油三酯高是怎么回事？
既往研究结果提示，LDL-C和甘油三酯的水平在很大程度上是独立调节的。也就是说，甘油三酯可以在LDL-C水平正常的情况下升高，反之亦然。
此外越来越多的研究证据表明，甘油三酯水平的升高与ASCVD的发病风险存在因果关系，且这种因果关系独立于LDL-C之外。于是有科学家提出假设：更大的富含甘油三酯的极低密度脂蛋白颗粒也携带有apoB（脂蛋白B），同样增加了ASCVD的发病风险。
通常而言，甘油三酯水平的升高可继发于多种类型的特定疾病，包括：肾病综合征、肝病、酗酒、高碳水化合物/高热量饮食、肥胖症和甲状腺功能减退等。此外，糖尿病患者（尤其是伴有严重胰岛素抵抗的患者），其血糖控制不佳会导致体内甘油三酯水平的升高，而随着血糖控制水平的改善，甘油三酯的水平也将恢复正常。
论文强调，除了较为不常见的遗传性血脂异常（单基因或多基因遗传变异导致）外，若临床治疗中仅关注甘油三酯水平升高本身，而不是其潜在病因，那么很有可能会错失真正病因的有效干预时机。
甘油三酯水平与异位脂肪密切相关
论文指出，血液中甘油三酯水平的轻度或显著升高，与肥胖症个体异位脂肪（脂质异位沉积于肝脏、肌肉等）的形成密切相关。在此背景下，内脏和肝脏脂肪含量升高，肝脏更容易产生极低密度脂蛋白颗粒。
具体而言，大部分人体内较高的甘油三酯水平与持续过量的热量摄入超过了皮下脂肪库的储脂能力有关，因此多余的热量转化为脂肪在内脏和异位组织，如骨骼肌、肝脏、胰腺和心脏等进行沉积，或者以甘油三酯的形式游离于血液循环中。
借助血液生化指标、患者病史及体检结果等，我们可以更为准确地判断较高的甘油三酯水平何时开始开始引起异位脂肪的形成和增多。对于超重/肥胖症的个体而言，甘油三酯水平的升高通常与肝脂肪变性同时存在，这一点可通过直接（如超声或磁共振成像）或间接（ALT或γ-GGT水平测定）检测手段进行验证。
▲判断甘油三酯水平升高是否与异位脂肪有关的方法（图片来源：参考资料[1]）
而包括甘油三酯在内，如ALT或γ-GGT等这些与肝脂肪相关的因素也同样与糖尿病的发病风险密切相关（关联程度甚至超过ASCVD的发病风险）。通常情况下，与脂肪相关的甘油三酯水平升高往往与轻微或显著的血糖升高同时发生。
论文强调，相关情况下，ALT水平的升高可能是相对的，也就是说可能并未超过正常范围（0~40 U/L）上限。不过即使ALT的水平为30~35 U/L，也同样与较高的糖尿病发病风险独立相关（相较于此外，许多ALT水平正常的个体，也可能存在过多的肝脏脂肪。
总体而言，临床上患者较高的甘油三酯水平可能是异位脂肪的表现。结合甘油三酯、ALT、GGT、糖化血红蛋白（HbA1c）和/或空腹血糖这几项血液检查指标，我们可以判断个体肝脏或其他部位异位脂肪的存在。由于2型糖尿病患者绝大部分存在过量异位脂肪，因此结合患者的体重、糖尿病病史以及生化检测结果，我们也将能更准确地判断异位脂肪的存在。
如何降低甘油三酯水平？
既往临床研究证实，通过药物干预的手段，如贝特类药物、烟酸类药物，通常并不能有效降低甘油三酯的水平，也并不能对ASCVD的预后造成明显影响。
尽管部分观点认为，我们尚需进行更多的研究以进一步明确甘油三酯水平升高以及异位脂肪形成等背后的潜在原因。不过截至目前为止，已经有良好的研究证据表明，调整生活方式，包括优化饮食降低体重、提高锻炼水平，可以减少异位脂肪，并同时改善甘油三酯、ALT、GGT、HbA1c水平。
论文强调，通过改变生活方式减重、降低甘油三酯水平，同样也会减少ASCVD的发病风险，并且与药物不同，生活方式的改变同样能提高个体的生活质量，因此具有重要的干预意义。
