胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，手术治疗是根治胃癌最基础的治疗方式。但如果是转移性胃癌，则无法通过手术完全切除，即使进行姑息性手术，通常也不能很好地改善患者的病症。由于治疗手段有限，患者的预后比较差，目前报道的转移性胃癌的五年生存率范围在8.8%至14.9%之间。这些患者中，很少有可见病灶消失、完全缓解的情况。
最近，以PD-1抑制剂为代表的纳武利尤单抗在胃癌治疗里崭露头角，在一项三期临床试验中，对肿瘤突变负荷(TMB)高和PD-L1高表达的患者具有较好的疗效。那么，如果患者肿瘤突变负荷偏低，没有发现微卫星高度不稳定，这种情况下使用免疫治疗能获益吗？我们一起来看下文的案例。
转移性胃癌实现了32个月不复发
2019年7月，一名66岁的退休民警因上腹部充盈、吞咽障碍、体重明显减轻等症状而入院。患者有慢性胃炎病史，不规律服用奥美拉唑四年，但是疗效并不显著。患者无烟酒嗜好，没有其他的合并症，无家族遗传性疾病。
经过胃镜检查发现有肿块延伸至胃贲门，病理确定为低分化胃腺癌，同时肝脏有一个转移病灶。患者的PD-L1为弱阳性表达（TPS=3%，IPS=10%），肿瘤突变负荷为8.06M/Mb。从这些指标判断，患者从免疫治疗中获益的概率并不高。
由于患者出现了急性胃出血，为此进行了腹腔镜全胃切除、区域淋巴结清扫、食管空肠吻合术。胃底发现的肿瘤病灶侵犯浆膜，肝部为多发转移灶且不可切除。
手术后，患者开始使用化疗药物爱斯万（S-1）和奥沙利铂，治疗了8个周期之后，CT增强扫描发现原发灶未复发，肝转移灶也比较稳定。
由于患者比较希望清除残余病灶，于是开始接收SOX化疗方案（奥沙利铂、替吉奥），同时联合纳武利尤单抗进行治疗（每2周一次，每次200毫克），4个周期后肝部转移灶显著减退。第8个周期之后进行了PET-CT，患者有咳嗽、哮喘、呼吸困难等症状，经过检查初步判断为免疫性肺炎，于是开始使用甲基强的龙治疗。
由于出现了免疫性肺炎，后面的治疗仅仅使用SOX化疗药物，暂停免疫治疗药物。在接受了16个周期的SOX化疗药物之后，对肝部转移灶实施了手术切除，病理证实除去大量的淋巴细胞之外，没有发现肿瘤细胞。PET-CT也显示肝部转移灶完全消失。后经过多学科讨论，所有的检查都确认患者的原发灶和继发病灶都完全清除了，因此所有的抗肿瘤治疗也相应的停止了。
图1.肺炎消失时使用手术切除肝转移灶
患者术后出院，未继续使用任何药物，实现了完全缓解（无可见肿瘤病灶），这种情况维持了32个月没有出现复发。对于转移性胃癌而言，这是一个奇迹。
图2.患者治疗的时间表
启示
案例中的患者，PD-L1表达和肿瘤突变负荷都比较低，却通过姑息性手术治疗、PD-1抑制剂联合化疗，达到了完全缓解。
也许开始的手术治疗对后面的化疗联合免疫治疗起到了一定的助攻作用，或者肿瘤病灶的切除对人体的修复机制，以及免疫应激机制起到了一定作用呢？这些都是可以进一步研究和讨论的问题。
肿瘤的治疗过程中，还有很多未解之谜等待我们去探索。相信未来会有越来越多的药物和治疗措施不断涌现，为更多的患者带来希望。
