膀胱癌是全球第十大恶性肿瘤，其中70%的患者年龄超过了65周岁。吸烟是膀胱癌的主要风险因素，吸烟者患膀胱癌的风险是不吸烟者的2.5倍。此外一些职业暴露，如油漆、金属和石油产品的相关行业，也是诱发膀胱癌的原因之一。
对于膀胱癌，根治性膀胱切除手术和淋巴结清扫是局部膀胱癌的首选方案。如果发生了转移，目前的一线治疗方案是含顺铂的联合化疗。但是很多患者可能不耐受顺铂的不良反应，或者化疗之后病情仍然进展，这种情况下治疗方案的选择就很关键了。
下文中分享的案例，是一名晚期尿路上皮癌患者，在化疗无效后从免疫治疗中获益的经历，我们一起看看。
免疫治疗让晚期患者完全缓解
一名58岁的白人男性，没有相关病史，因过去6个月里出现了严重的散发性血尿而就诊。腹盆腔的CT检查显示有膀胱癌病变，但是没有转移扩散的迹象，组织病理学分析表明为高级别尿路上皮癌。
患者经过了比较复杂的手术之后，开始使用辅助化疗，但由于炎症体质和手术伤口的渗液而推迟，因此错过了辅助化疗获益的时间窗口，患者在术后只进行了随访观察。
2017年11月，手术几个月之后，患者由于左下肢疼痛而就诊，检查发现腋窝和颈部的淋巴结肿大，左下肢有压痛。经过超声引导下的穿刺活检证实为尿路上皮癌的转移灶，另外骨扫描显示腰椎也存在转移病灶。这种情况属于晚期的尿路上皮癌，只能开始姑息性治疗了。
图1. 2017年发现有颈部淋巴结转移
2017年12月，患者开始接受姑息性化疗，用药方案为卡铂联合吉西他滨，化疗的第一个周期患者出现了急性肾功能衰竭，肌酐等指标异常，因此后面的化疗降低了药物剂量。
后面的治疗则改为PD-1抑制剂帕博利珠单抗。在进行了两个周期的PD-1抑制剂治疗之后，患者仍然出现了肾功能损伤，不得已再次入院治疗。由于帕博利珠单抗可能会导致自身免疫性肾炎，患者开始使用皮质类固醇进行治疗。由于PD-1抑制剂治疗的第一个周期效果很好，右侧颈部的淋巴结消退，因此在症状缓解之后患者继续使用PD-1抑制剂治疗。
2018年12月，在进行了12个周期的PD-1抑制剂治疗之后，影像学检查显示骨转移灶稳定。由于担心继续免疫治疗会造成肾功能的损伤，再加上患者病情稳定，因此停用了免疫治疗，开始密切观察随访。
图2. PD-1治疗之后左侧腋窝淋巴结完全缓解
2020年12月，在进行影像学检查之后，没发现有骨转移灶。胸部腹部CT的检查没发现可见的肿瘤病灶，临床评估为完全缓解。
截止目前，患者的总生存期达到了44个月，没有相关的不适症状，生活质量非常好。
启示
尽管顺铂联合吉西他滨是转移性膀胱癌的标准治疗措施，但多数患者不能耐受顺铂，很少有患者在标准化疗下实现完全和持久的缓解，欧洲研究机构建议将顺铂换为卡铂。
免疫治疗适合于不能耐受顺铂的膀胱癌患者。不管PD-L1表达如何，只要患者不适合顺铂为基础的化疗，都可以直接使用免疫治疗。
首个使用PD-1抑制剂实现完全缓解的研究是Keynote-052，其中5%不能耐受顺铂的患者，通过二线免疫治疗实现了完全缓解。在另一个KeyNote-045研究里，有9.3%的患者实现了完全缓解。
另外，很多研究指出，只有不能耐受顺铂化疗的患者，才能使用免疫治疗。那么，是否是因为一线的化疗杀死癌细胞释放了足够的抗原，导致二线免疫治疗效果更好？目前我们还不能肯定。在没有明确的研究数据证实可以完全免除化疗之前，建议膀胱癌患者还是尽量先接受标准一线化疗，二线再使用免疫治疗。关于这个问题，我们后面也将进一步进行文献资料调研，给大家分享。
