病例资料
患者，女，69岁，有右乳腺癌切除史，出现咳嗽、咳痰，由于胸部阴影异常转诊至我科（图1A，左上）。一般实验室检查显示C反应蛋白水平0.92 mg/dl。CT显示左肺上叶有空洞性病变，舌叶多发结节和实变（图1A，右上）。疑为非结核分枝杆菌（NTM）肺病，重复痰查抗酸杆菌（AFB）（涂片、培养和PCR），未检测到分枝杆菌。进行支气管镜检，Kinyoun改良的Ziehl–Neelsen染色在支气管灌洗液检测到丝状分支的微生物（图1A，下图）。灌洗液的AFB培养和PCR结果为阴性，但革兰氏阳性菌的细菌培养为阳性。采用16srrna基因测序将分离株鉴定为诺卡菌，确诊为肺诺卡菌病。根据药敏试验结果给予患者亚胺培南治疗2周后改用口服法罗培南治疗。2个月后，CT显示各病变均有改善（图1B）。
图1 A治疗前的放射学检查结果（左上：胸部x光片，右上:CT）和支气管灌洗液的Kinyoun改良的Ziehl–Neelsen染色（下图）；B治疗2个月后的CT检查结果显示病变显著改善。
分析讨论
诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，通常为散发性发病。本病好发于免疫功能低下患者，易感因素为皮质激素、免疫抑制剂或广谱抗生素的应用、肾移植、恶性肿瘤、艾滋病等，如本例患者就有右乳腺癌切除史。
肺诺卡菌病是诺卡菌感染最常见的临床表现，常引起咳嗽、咳痰、气短、胸闷、发热盗汗、体重减轻和进行性疲劳等症状，无明显特异性。
肺诺卡菌病的CT影像具有多样性。免疫抑制患者常有肺双侧实变、结节、肿块和空洞形成，而在免疫功能正常的患者中常观察到结节性/支气管扩张型。在中叶和/或舌叶病变为主的诺卡菌病中，需与NTM肺病相鉴别。一些病例涉及NTM肺病混合感染，一些仅有定植，因此类似病例诊断具有挑战性，无论NTM检测结果如何，NTM肺病样病变的鉴别诊断中都应考虑诺卡菌病。
由于肺诺卡菌病临床症状和影像学表现均不典型，除了本例中考虑的NTM肺病，肺诺卡菌病还易误诊为放射菌病和肺结核等疾病，应注意与其他下呼吸道感染疾病相鉴别。免疫功能低下伴有急性、亚急性和慢性肺炎患者也应考虑诺卡菌感染的可能性。
诺卡菌感染的诊断目前主要依据微生物学检查，传统方法主要靠涂片、培养、生化反应鉴定，但随着分子生物学技术发展，无论是对培养菌落进行质谱鉴定，还是用标本直接采用高通量测序，新方法的应用大大提高了鉴定速度和准确率。
对于肺诺卡菌病的治疗，《热病:桑福德抗微生物治疗指南(第48版)》中推荐首选方案为复方磺胺甲口恶唑（15 mg/kg·d, 静脉用药）或口服分2～4次+亚胺培南（500 mg q6h, 静脉用药）×3～4周，随后复方磺胺甲口恶唑减量至10 mg/kg·d分2～4次×3～6个月，次选方案为亚胺培南（500 mg q6h, 静脉用药）+阿米卡星（7.5 mg/kg q12h, 静脉用药）×3～4周，随后口服复方磺胺甲口恶唑，免疫功能正常者疗程3个月，免疫功能受损者疗程6个月。
参考文献：
1. Nakagoshi K, Yaguchi T, Takahashi K,et al. Pulmonary nocardiosis caused by Nocardia pneumoniae mimicking non-tuberculous mycobacterial disease. QJM. 2022 Sep 22;115(9):625-626.
2. 韩云港,韩俊垒,陈会会,李铮,赵悦,夏爽,程美锦,王伟,马冰.42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性[J].中国感染控制杂志,2022,21(07):668-674.
3. 李兰娟，王宇明.感染病学.八年制教材第3版.北京：人民卫生出版社，2015.
4. 热病-桑福德抗微生物治疗指南：新译第48版/（美）戴维·吉尔伯特（David N.Gilbert）等主编；范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社，2019.5
