文、图、视频/羊城晚报全媒体记者 张华 牛智杰
实习生 舒安淇
随着肿瘤医疗的快速发展，优秀的肿瘤治疗技术层出不穷，其中放射治疗因为具有针对性强、无痛、无创的特点，成为肿瘤临床治疗主要的三大治疗方式之一。然而，目前放射外科技术还没有完全普遍地开展起来，推广的速度受到设备的限制，精准放疗的标准与含义目前对于肿瘤医疗界仍是一个比较模糊的概念。
9月17日，在中国临床肿瘤学会、广州抗癌协会主办，广州中医药大学金沙洲医院承办的2022 CSCO肿瘤精准医学大会暨精准放疗高峰论坛上，记者了解到最新的精准放疗技术，特别是在治疗过程中“实时自适应”调整靶区及剂量，最大限度地实施精准放疗，从而大大提高了消灭肿瘤与保护正常组织和器官的效率。
最新放疗治疗技术
“实时自适应”人工智能化发展
这些年来，在肿瘤治疗上，一直强调精准放疗，但是其目标和技术都是围绕在放射治疗的定位、摆位和治疗剂量上。而最近放疗新设备Ethos进入临床，“实时自适应”的技术让放疗步入了更为精准的时代。
“在临床上，实施‘自适应调整’是放射治疗中最新，同时又最具挑战的新技术。”广州中医药大学金沙洲医院放疗学科带头人王洋副院长告诉记者，“我们每天给患者治疗摆位时，通过iCBCT影像观察到肿瘤靶区在治疗过程中每天的体积，形状与位置都会有一些变化，例如对盆腔肿瘤患者的靶区每天因膀胱和直肠的充盈情况的改变，使得靶区在形状与位置上变化，这会导致肿瘤的位置与形状体积每天都不同，变化有时相差0.5-3厘米，通常的做法是扩大照射靶体积与照射面积来保证治疗不脱靶，这也就增加了周围正常组织的照射量，使得治疗的副作用大大增加。”
“另外，肿瘤在经过一段时间治疗以后，如果对治疗敏感，肿瘤就很快地缩小，如果还按照原来的治疗方案继续治疗，放疗就有可能不太精准，所以，通常做法就是停止治疗，重新做一个模拟定位扫描，然后再由医生重新勾画靶区以及治疗计划的优化，重新计算射线的剂量。”王洋说，“这个过程需要两三天。”
如何能够排除这些干扰因素，掌握放疗的精准定位呢？王洋说：“精准的放疗离不开高精尖设备的支持，9月12日，瓦里安自适应放疗系统Ethos落户金沙洲医院。目前，这是国内第三台、华南地区第一台。全国除了广州中医药大学金沙洲医院有这台机器外，只有协和医院和解放军301医院引入了这台机器，预计年底就能进入临床使用。”
王洋向记者介绍，系统的自适应的功能会对靶区的形状与当天的正确位置做出自适应调整后再进行重新剂量计算，经过15-20分钟，就有一个新治疗计划传回到系统里，从而为患者的重新定位制定治疗计划节省了时间，从单纯的位置核对检查变成对位置、形状、体积，照射剂量都一一进行调整并重新计算，让患者每一天的治疗都能做出精确调整，这项新技术把精准放疗的概念向前推进了一大步。
最新治疗手段
放疗外科已经与手术同等重要
与过去那种没有保护的“胡子眉毛一把抓”的放疗相比，现在放疗技术已经进步很多。中国医师协会首届放射外科主任委员龙志雄教授介绍，目前，放疗时可以给肿瘤一个高剂量的杀灭，同时对肿瘤外的正常组织进行很好的保护，这就是放射外科的优势，它可以做到比原来常规放疗更高的剂量，同时还减少放疗的次数，从而达到手术切除的效果。尤其是早期肺癌、肝癌、肾癌、脑肿瘤、脑转移瘤等。
“像早期肺癌，国际上的数据已经证实早期肺癌手术切除和放射外科，5年生存均为70%左右，但是放疗对正常组织的损伤、麻醉的意外，甚至手术的风险几乎为零，也就是说，在相同的效果下，患者采用放疗获得的生活质量更高。”龙志雄教授说。
另外，像肝脏肿瘤，外科手术有可能出现麻醉的意外，甚至死亡的可能性都有，用精准放疗外科则能保留肝脏的功能，同时还把肿瘤消灭掉。再比如喉癌的病人，放疗后能够正常讲话；宫颈癌患者放疗还可以保留女性性征，有子宫、有卵巢，患者的生活质量就会更高。
龙志雄教授指出，放射外科它最大的优势就是在放疗过程中，保护正常组织和器官，这就让肿瘤治疗的目标不仅仅是活得更长，还要活得更好。因此，也希望我国的放疗水平能够上到一个更高的层次，更多的医生能够接受放射外科这种新的理念，让更多的病人能够得到这种治疗。
强调精准个体化，同时打“组合拳”联合治疗
肿瘤的精准治疗几乎是涵盖整个精准医学80%的范围。广州中医药大学金沙洲医院罗荣城教授指出，肿瘤治疗强调精准个体化和打组合拳联合治疗。“我曾经治疗一位乳腺癌患者，采用内分泌治疗，一年就发生肿瘤转移。最后我们采用4周期的联合静脉化疗后改用口服药物治疗，一直维持病情；7年之后，我们又用回新的内分泌治疗，因为新的内分泌治疗药物出现了。目前，患者病情稳定，从患病到现在刚刚满了20年。这样的患者在我们身边比比皆是，也是这一种维持治疗的概念，长期密切随访，根据病情调整治疗方案。”
所以，从另一种角度讲，肿瘤已经成为一种慢性病。罗荣城表示，对乳腺癌来讲，10年活下来是低标准；生存30年是基本标准。“我最近整个病人已经18年了，肿瘤复发转移，但是病情照样被控制得很好。”
目前肿瘤的靶向治疗、免疫治疗也是获得突飞猛进的发展。罗荣城说：“肿瘤免疫治疗进展可以说是所有领域最快的、最有味道的。虽然整体上，免疫治疗的疗效只有10%-15%，但是通过分子分型，预测疗效的指标如果显示不错，那么实施免疫治疗对一部分人群的疗效可达到45%-50%，这也令人惊艳的效果。”
