医院结款权取消已渐成定势，公立医院的「裤腰带」恐怕要一紧再紧了。
8月12日，宁夏回族自治区医疗保障局公开征求医疗机构药品医用耗材联盟议价采购工作实施方案（试行）的意见，严格货款结算。
文件明确指出，根据医保基金与企业直接结算试点评估情况，探索适时将联盟采购医保目录内的药品医用耗材纳入直接结算范围。
对于医保目录外的药品医用耗材，医疗机构承担议价中选产品采购结算主体责任，按采购合同与企业及时结清货款。
结清时间不得超过交货验收合格后次月底。
而在两天前，8月10日，厦门市医疗保障局、厦门市卫健委等三部门发布通知，将依托福建省采购平台进行带量采购，所有中选产品货款由医保经办机构直接向医药企业结算。
方案明确指出，由厦门市所有公立医疗机构（含驻厦军队医疗机构）组成普耗集采联盟（以下简称集采联盟），参与普耗集采工作。鼓励医保定点社会办医疗机构在进一步完善普耗进销存管理、确保普耗货款及时结算的基础上参与。
为确保货款及时结算，将普耗集采中选产品货款纳入医保代付范围，医保部门负责在次月15日前，通过市医保经办机构向医药企业代付结算普耗集采相关产品货款。医保基金代付的产品货款从医疗机构医保结算款中予以扣除。
这意味着，厦门普通医用耗材今后最迟45天内完成结算。
2022年5月，全国统一的医保信息平台已全面建成，对招采、生产、配送、监管、回款等环节进行统一管理和监督，支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通。
厦门的探索成功之后，信息共享可让其他地区快速复制其经验，在全国范围内进行推广。
对于企业而言，由医保基金直接结算，会降低现金流的压力，提高资金使用效率，进一步能降低产品价格。但对医院而言，未必是好事。
本来公立医院日子就不好过，2022年7月，国家卫健委公布全国「国考」数据——在疫情的第一个年头2020年，2508家参评三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负。
医保直接结算之后，货款不必再经过医院，医院的现金流只怕会更加紧张。往后该如何应对，相关医院应早做打算。
回款难，医院也很无奈
一直以来，在药品、耗材和医疗设备采购中，公立医院曾经占据绝对主导地位，采购哪家、以多少钱采购，货款何时候结付，公立医院拥有绝对话语权。
在这种语境中，公立医院以自己的主导地位与企业讲价钱、搞分期付款，或拖欠货款，通过这些方式「借鸡下蛋」谋求自己发展，已经是一种行业规则。
几年前，南方某省商务厅给该省医改办发函称，当地多家大医院以「医院药品运营成本和药事管理费用无处体现」为理由，停止支付药品货款。有媒体报道：仅2016年，该省20家知名公立医院，就拖欠了40余家药商超过100亿元的药品货款。
2018年9月，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性医药商业企业，结果表明：公立医疗机构回款账期最长达960天，欠款金额最高达8600万元。
回款难，是企业难以言说的痛。耗材企业往往承受着巨大的资金压力，尤其资金薄弱的中小型医疗器械企业，可能回款拖着拖着就变成了攸关企业生死的大事。
「很多生产商的回款情况非常不好，因为部分地区医保欠医院的钱，医院欠商业公司的钱，商业公司欠上游厂家的钱，一欠都是半年以上，只有江浙和珠三角地域会好一点。」华招网高级顾问李志轩曾在媒体受访时表示。
资深医疗器械从业者指出：「医疗器械代理商的各种利润加起来，通常会在10个点左右，如果压货周期太长，账面无法周转，利润可能会低于银行理财，甚至出现倒贴钱的状况。」
有数据显示，拖欠货款1个月，企业将减少近1%的利润。
然而经年累月的1%，足以积羽沉舟。
不过，公立医院也有一肚子苦水。陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾撰文指出，取消药品加成之后，公立医院销售药品没有利润，医疗服务费用又是多年不变，跟不上社会经济发展，检查检验费也非常低。
与此同时，政府应该承担的财政投入常常不能到位，医保基金也总是迁延日久不能及时拨付。
此等情境之下，公立医院只能通过拖欠企业当「老赖」来苟活着。
取消结款权，医院彻底出局
虽然医院有自己的难处，但显然，回款难的问题不解决，将影响企业参与带量采购的积极性。
「带量采购价格低，所以企业毛利率也特别低，很多地方又是半年甚至一两年才回款，企业将产生大量的财务成本，压力很大。这个问题不改善，全面推进带量采购将会遇到很大阻力。」北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣对媒体表示。
其实带量采购后，回款方面的制度方案已有所调整。例如，各地现行的带量采购预付制度中，医保基金一般按照约定采购金额的30%乃至50%预付给医疗机构，以缓解医疗机构支付压力。
但这笔钱多久能付到企业账户，就未可知了。
虽然国家和地方已多次发布指令向医院施压，要求及时回款，包括规定预付比例、建立预警机制等，但不少医院仍然因为资金周转困难或基建问题无法做到。
在这种情况下，「医保直接结算」是目前国家探索出来的一种解决方法。
2020年3月5日，中办、国办发布了深化医保制度改革的28条意见：第18条明确提到要「推进医保基金与医药企业直接结算」。
2021年，山东省率先宣布启动医保基金与企业直接结算的程序，之后，陕西、贵州、天津、辽宁、河南等省市纷纷开启试点。
从山东多市传来的消息来看，「医保直接结算」正逐渐落地推行。据威海医保局消息，该市集采的药品和高值耗材的货款基本实现「月结」，19家药械企业直接受益，30天内回款到账7700多万元。济南也发布消息，2021年11月至今，已累计结算货款3.57亿元，全年可减轻群众就医负担10亿元。
图源：医疗器械经销商联盟
但从全国范围来看，医保直接结算制度尚未普及，国家层面仍以鼓励实施为主，地方上多以集采耗材品类为主。
「全面推进直接结算是具备可操作性的，但要有一个过渡的过程。」医疗器械市场营销专家章敏曾在受访时分析，首先，所有的信息数据都要采集清楚。平台建设需要时间调试，所有的数据入口能否做到稳定输入，能不能保证所有信息的稳定性、平台的稳定性，医院方面会不会有各种各样的问题，现在都不太确定。
另有业内人士分析，医保直接结算制度的推进进度跟当地医保资金支付能力及医保平台信息化建设的程度有关。
比如，江苏、广东的医保平台建得比较好，全省通用，信息互联互通、数据透明，医保资金也能够支付，就可以支持直接结算。
回款问题能得到完全解决吗？
医保直接结算，改变了耗材的交易结构，影响是多方面的。
从表面来看，企业首先获益，账期大大缩短，资金状况得到显著改善。
其次，医院结款权取消，意味着医院丧失了一定的业务主动权，在与企业博弈时失掉了一个筹码。
此外，医院也相应失去了一部分由货物款项形成的资金占用和资金沉淀，财务状况可能会逐渐被动。
但从实质来看，不让医院与企业结算耗材费用，改由医保部门直接跟企业结账，只是换了一个与企业打交道的人。
「实际上由院长换成局长，能不能保证及时结清货款？本身也是问题。」徐毓才曾撰文指出，从职业素养上看，全社会几乎没有人会认为，这两个职务的人谁比谁素质更高，甚至可能更多的人会认为，「院长比局长要好一些」。
而原来发生在医疗机构的货款结算不及时，也有可能又转移到医保部门。因此，政策设计者所希望的提升货款支付效率，降低流通成本，并不一定就会实现。
「本来，我购进使用，你负责结账这事，总感觉有点儿怪怪的，因为自古以来好像没有这弄法。」徐毓才表示。
而医疗机构从药品耗材结算中退出，也可能带来其他影响，比如药品、耗材质量、规格或厂家出现需要退货或效期接近需要换货等问题时，就会比较麻烦。
「但不管怎么折腾，医疗机构最应该认识到的是，把生存与发展的根基坚定不移地建立在提高医疗技术水平和医疗服务质量上，也许才是王道。」徐毓才强调。
参考资料：
【1】新月. 医院结款权，要取消了！. 赛柏蓝器械
【2】巧克力. 国务院发文，大批医院失去结款权. 赛柏蓝器械
【3】联盟菌. 刚刚！医保局出手，彻底取消医院结款权限. 医疗器械经销商联盟
【4】徐毓才. 医保紧箍咒又来了！未来医院要靠技术和服务生存. 看医界
【5】点苍鹤. 与医保结算货款，企业弹冠相庆？其实是大洗牌来了！. 医药云端工作室
【6】小米. 最迟45天结款！厦门将开展医院普通医用耗材集采. 健识局
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撰文｜林夕
