前两天有病友咨询，我觉得很有代表性，今天专门来讲一讲。
这位患者之前看了我发的一篇文章，是关于乙肝患者什么时候应该抗病毒治疗的一个问题，然后到当地医院进行了进一步的检查。
患者男性，46岁，有乙肝家族史，一个哥哥因为肝癌去世。
患者在当地检查乙肝五项是一个“小三阳”患者，乙肝病毒DNA为3.75✖️10的4次方；肝功能提示谷丙转氨酶和谷草转氨酶均在200以上，B超显示肝脏光点增粗，而且脾脏大小处于临界值。目前尚无门脉高压的表现。
患者的情况达到了抗病毒治疗的指征，年纪，家族史，肝功能以及B超等，可以这么说，患者的治疗有点略晚，应该更早的启动抗病毒治疗。
就目前的情况来说，最主要的是快速地抑制病毒复制，配合保肝抗炎、抗纤维化的治疗，才是最合适的方案。
患者选择了口服抗病毒药。治疗接近一个月时候复查，病毒DNA从10的4次方降低到了10的3次方，但是肝功谷草和谷丙转氨酶仍在升高，均在400以上。
病人很疑惑，是不是因为吃了抗病毒药后病情反而加重了？
实际上不是这样的。
患者的治疗方案抗病毒并没有错。
不过对于这种情况来说，单纯的抗病毒治疗显得有点病重药轻。也就是对于一个重度肝炎患者来说，不是单纯的抗病毒药就可以，必须要配合保肝、抗炎、抗纤维化的治疗。
就患者的情况而言，有乙肝家族史，自己也有乙肝，自我感觉没有什么不舒服，就没有放在心上，没有做到定期的复查，更不用提规范的治疗了。
那么回到病人疑惑的问题，抗病毒治疗后转氨酶为什么不降反升？
我们知道抗病毒药的作用只是抑制病毒的复制，并不能清除病毒，因此需要长期的吃药。从复查结果看，乙肝病毒DNA尽管有多下降，但是要达到完全抑制仍然需要时间。而肝脏的炎症反应一旦启动，就会持续很久一段时间，同时会启动纤维化的过程。抗病毒药并不能快速抑制病毒，所以保肝药和抗纤维化的药仍然是必要的。
我建议患者继续服用抗病毒药，同时配合保护肝脏和抗纤维化的药，1个月后再复查肝功能。当然最好的情况就是住院，进行保肝抗炎治疗。等病情稳定后每三个月后复查，评价抗病毒效果。
对于慢性乙肝患者来说，一定要注意定期复查，必要的时候积极的抗病毒治疗。
对于家有家族史的患者，抗病毒治疗一定要早。现在的观点是，如果有家族史，只要年龄超过30岁，即使肝功能正常也要抗病毒治疗。
2019年版的慢乙肝防治指南关于抗病毒治疗的适应证，具体为：
1）血清乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗。
2）血清乙肝病毒DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
3）乙肝表明抗原（HBsAg）阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
4）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化，建议抗病毒治疗。
5）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上者，建议抗病毒治疗。
6）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，年龄>30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。
7）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，乙肝相关肝外表现者，建议抗病毒治疗。
