11 月 13 日，首部《中国高血压临床实践指南》（以下简称实践指南）发布，该指南 44 个高血压诊疗关键临床问题中，将高血压诊断标准下调为收缩压（SBP）≥130mmHg 和/或舒张压（DBP）≥80mmHg（以下简称「130/80mmHg 标准」）[1]。详情参见：130/80mmHg！中国高血压诊断标准下调，患者人数将翻倍？
实践指南发布迅速引发争议。11 月 15 日晚，国家卫健委官方微信公众号「健康中国」发布文章表示，目前国家未对成人高血压诊断标准进行调整，成人高血压的诊断标准仍为非同日 3 次血压超过 140/90mmHg（以下简称「140/90mmHg 标准」）。同时指出，国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。
健康中国截图
目前，中华医学会及各发布平台已下架该指南。
检索页面截图
国家卫健委的发文回应了公众的疑虑，也让临床医生们更加关心起了长期以来高血压诊断标准一直存在的争论，能否此番争议中彻底辨明。
130/80mmHg 的诊断标准，证据到底够不够？
首先回顾一下实践指南下调诊断标准的依据。该指南发布会上曾表示是基于观察性研究、临床试验和卫生经济学评估积累的证据，进行了标准下调的推荐。
该指南列举了汇总 4 项最新的前瞻性队列研究的荟萃分析结果，及多项包括中国人群的大型前瞻性队列研究，据此认为观察性研究证据证明了符合 130/80mmHg 标准的人群发生心血管病疾病和死亡的相对风险显著升高，且归因明确（原文文献 11～21）。
同时，该指南认为临床试验证据支持对符合 130/80mmHg 标准的人群进行降压治疗，能对心血管病风险产生显著改善。主要依据为汇总多个临床试验的最新荟萃分析结果的支持（原文文献 22～25）。
实践指南原文文献 11～26 图源：文献1
指南发起人和首席专家中国医学科学院阜外医院蔡军教授受邀解答指南相关问题时表示：「随着血压水平增加，心脑血管事件及风险增加。STEP 研究结果显示，与标准降压组相比，强化降压可使主要心血管复合结局风险降低 26%，急性冠脉综合征风险降低 33%，卒中风险降低 33%，急性非代偿性心衰风险降低 73%，且不增加患者严重不良事件风险。另一项我国有关农村高血压管理的研究结果，国外的 SPRINT 、BPLTTC 研究等，均得出强化降压治疗可显著降低心血管疾病相对风险的结论。」
但首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京大学人民医院心研所所长胡大一教授认为，这些研究还不足以解决争议：「比如支持降低标准都会应用的 SPRINT[2]试验结果，但如果我们仔细研究试验本身，会发现一些问题。」
首先，SPRINT 试验中病人的平均年龄是 68 岁，平均收缩压 140mmHg，1/3 的病人的收缩压在 145mmHg 以上，病人的 10 年风险 21.9%。这是一个 CVD 风险很高的人群。而血压在 130/80mmHg～140/90mmHg 之间的人，一般都比较年轻，且其他危险因素也比较少，因此该研究的结果不能直接推及血压在 130/80mmHg～140/90mmHg 之间的中青年人。
同时，SPRINT 试验证明了「把高于 140/90mmHg 血压降到 130/80mmHg 有效」，但不能说明把130/80mmHg～140/90mmHg 的血压降到 130/80mmHg 也是有效的。
「SPRINT 研究是把高血压患者随机分成两组，一组患者按现行标准降压到 140/90mmHg 以下，另一组则更积极，使用强化治疗降到 130/80mmHg 以下。研究结果显示更积极、用更大量更多种药物，把血压降得更低，心血管死亡风险能从 3% 降低到 2.4%，可降低 0.6%，即在 1000 个吃药的病人中，970 人吃不吃药都不会发生心血管事件，30 人可能发生，降压药可预防 6 例发生。换句话说，1000 个人吃药，只有 6 人会从吃药中获益。而在接受更强化治疗的患者有更多的副作用，就会有更多的患者需要到医院去看病。」
胡大一教授剖析 SPRINT 结果后继续说明，「SPRINT 研究之后，国内确实也模拟做了一些工作，但从既往研究结果的发布和讨论，我们可以看到中国这些学术机构还是比较理性的，没有做出下调标准的结论。」
130/80mmHg 的诊断标准是 2017 年美国提出的，但目前没有任何一个国家跟进，修改本国的高血压诊断标准。
高血压联盟多位专家指出近年来也有研究在得出不支持下降标准的证据，例如今年 5 月以发布会形式公布结果的 10624 人随机对照临床试验 CHINOM 研究显示，在 130/80～140/90mmHg 范围内，有 1 个以上心血管疾病危险因素，未发生过心脑血管疾病、肾病或糖尿病的个体中，服用降压药物不会降低发生心脑血管疾病的风险，其他心血管疾病、肾功能损伤、肿瘤、全因死亡的风险也无显著改变（目前该研究结果尚未正式发表）[3]。
胡大一教授总结道：「对 130/80～140/90mmHg 的人群去用药降压，实际获益是很低的。为此去增加 2.4 亿病人、增加副作用、增加花费和工作量不合适，还会对其他疾病有不良带头作用。」
界值的争议，不只是学术问题
实践指南结合全国调查数据，通过一项关于我国 35～64 岁基线无高血压人群的高血压发生风险研究显示符合 130/80mmHg 标准的人群 15 年间有 65% 进展为血压 ≥140/90 mmHg（原文文献 26～28），据此表示，从卫生经济学角度评估根据 130/80mmHg 标准进行降压治疗，能带来更大的获益。
根据 130/80mmHg 标准，我国 35 岁及以上成人中有 22.7% 需要进行降压药物治疗，预计总人数为 3990 万（原文文献 26、28）。针对更大人群可能面临更多治疗费用的问题，解放军北部战区总医院韩雅玲院士认为：「虽然下调高血压诊断值使纳入高血压范围的人群增多，用于前期治疗的费用可能略有增高，但用于后续治疗严重并发症的高额费用会大幅度降低，并且显著提高患者的生活质量，延长其寿命，这有利于整体公共卫生负担的减轻。」
实践指南原文文献 26～28 图源：文献 1
「随着目前医保政策、国家集采的广覆盖，可以将高血压患者一年的用药成本控制在 100 元以内，国家也不会额外承担更多的经济负担。」蔡军教授对此也介绍道，「高血压诊断界值的下调经 50 位全国心血管领域顶级专家一致投票通过。给患者提供更好的健康教育，正确的思想引导，让集采的药物及时供应到全国各地，是未来的重点所在。」
中华医学会心血管病分会常委、高血压学组组长李玉明曾在发布会上肯定地表示能预见争议存在，但仍将坚定推动指南实践：「有足够的研究证据证明，我们把血压降到相对更低一些的水平，患者收益会更多。」
但不仅国家卫健委在爆发争议后迅速发文「目前国家未对成人高血压诊断标准进行调整」，中国高血压联盟多位专家也表示，高血压诊断标准的下调不仅不符合我国高血压控制的国情，而且会大幅增加我国高血压防控的疾病负担。
此前美国将高血压的诊断标准修改为 130/80mmHg，是基于美国高血压控制率相对理想（50%～60%）的整体情况。当前，我国高血压控制率尚低，各项研究有所不同，但均在 20% 以下。如果采用 130/80mmHg 的标准，我国高血压的控制率将降至个位数，并随之带来成人高血压患病率的翻倍增长[4,5]。
「一夜之间多出 2 亿多高血压患者，肯定会对各级医疗机构，对社会和医疗保障体系带来巨大的挑战，负担会突然加重，很多公共卫生、卫生经济学的专家也不同意下调。」胡大一教授表示，「原先将这一区间在我国是作为正常高值，这次突然就想一刀切，我认为没有做好卫生经济学的评估、成本效益的评估、效果风险的评估。而且一夜之间增加的 2 亿高血压患者，是不是要都到上医院看病，要用降压药？我觉得引起了很大社会高血压焦虑。」
早防早治，是否应通过下调标准实现？
实践指南发布会曾做出这样的介绍：「血压水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多为中青年，下降诊断标准不仅有充分的证据支持，而且体现了防线前移、加强初始预防的理念，否则我们将错过减少高血压导致的心血管疾病和其他疾病危害的关键时机。」
在使用原标准的各指南中，也均明确表示 130/80mmHg～140/90mmHg 是正常高值血压，确实有许多患者出于逃避的心理会选择性地只看「正常」二字，等到出现了临床症状才去求治。实践指南也明确提示首先开始饮食、运动、减压、减重、戒烟限酒和综合生活方式干预，药物只是在「伴有临床合并症时推荐」、「靶器官损害或 ≥3 个心血管危险因素时可以选择」。
韩雅玲院士在致辞中也指出，标准下调的核心意义是「预防为主，早防早治。」
控制血压是降低脑卒中等心血管事件风险的重要因素。然而我国的高血压的知晓率不到一半，仅为 46.9%，这反映了我国高血压防治重视程度的确不足，高血压相关知识和血压检测的普及还需努力。
同时，胡大一教授提及调低界值会造成患者高血压焦虑的问题：「在没有卫健委发文之前，我就已经不断在回复患者们的咨询。他们很焦虑，而我给的建议就是血压在 130/80mmHg～140/90mmHg 之间的人不要去看病，也不要直接服药，尤其是中青年人应该积极的看自己能做什么，比如运动、饮食、戒烟戒酒、解决焦虑情绪等等。」
同时，界值如果下调影响到的不仅是高血压诊疗，因为高血压的诊断、分级和危险分层波及到的病种非常广泛，也会给这些疾病的临床实践都带来重大影响。
「所以我觉得卫健委发文定调不下调标准，我认为非常及时、非常必要。」胡大一教授指出，「因为还有非常现实的问题，现在下调标准基层的医生和医疗机构会面临很大的困难。像社区医生，他们的考核就是血压的达标率。在当前条件下，基层医生们暂时没有足够的能力去做运动处方、营养处方、精神心理处方、睡眠处方等等，基层医生就面临着绩效考核的挑战，他只有去用更多的药来保持达标率。基层医生首当其冲，整体医疗资源也会受到巨大的挑战。」
而中国高血压联盟主席、上海交大医学院附属瑞金医院王继光教授也介绍：「国家卫健委的发声，能让和高血压管理相关的各级各类卫生机构和广大医务工作者安心做好高血压防治、控制工作。」
致谢：本文经 首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京大学人民医院心研所所长 胡大一 专业审核
策划：云也、ame | 监制：gyouza
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1] 国家心血管病中心, 中国医师协会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 中国高血压临床实践指南 [J/OL] . 中华心血管病杂志, 2022,50：网络预发表.（已撤销）
[2] The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM 2015; 373: 2103-2116（SPRINT研究组. 强化降压治疗和标准降压治疗的随机对照试验. 新英格兰医学杂志. 2015; 373: 2103-2116.
[3] 《中国人群正常高值范围血压无心脑血管疾病、糖尿病、肾病者降压治疗和安慰剂对照临床试验》研究成果发布会.
[4] Mauer N, Geldsetzer P, Manne-Goehler J, et al. Longitudinal evidence on treatment discontinuation, adherence, and loss of hypertension control in four middle-income countries. Sci Transl Med. 2022;14(652).
[5] 姚溪，裴晓婷，曲哲. 1991—2015年中国成人高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率的变化趋势及其影响因素研究[J]. 中国全科医学，2022，25(7)：803-814.
本文作者：云也
