本文作者：KEY
王方所在的医院在去年开始了绩效改革，期待中的薪酬结构「体现医务人员的技术劳动价值」、工资逐渐高涨的现象暂时还没有发生。
她最直观的体验是工资的下降和分配的不合理，「现在在门诊看一个患者的收入从 4 块钱降到了 8 毛钱，其中还有 30% 要分给小组内的助理。」
为了打破医务人员吃大锅饭的格局，早在 2009 年的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已经提到要实行岗位绩效工资制度。
而当越来越多医院身处绩效改革之中，发生在工资卡上的事情让很多医生表示：「不知道钱都被扣去了哪里。」
医生：不清楚绩效考核的标准
评估医务人员的绩效涉及的指标可以列出满满几页，有医院在 2017 年完成的绩效改革中依据不同职系，按医、护、技和其他岗位设置了 138 个核算单元。
在平衡计分卡的方式中，包括了医疗服务、社会效益、综合管理、可持续发展的维度。再向下具体分类，床位使用率、病历质量、院感漏报、病人投诉等等都是医生考核结果下降的风险。
图源：参考文献 1
在一些医院中，医生并不知道具体的指标为什么被扣分，又是如何计算出最终的绩效结果。
刘上医生每个月只能看到一个类似 KPI 的考核系数 K 值，这个数值的大小决定了他能到手的奖金比例。
工作 3 年，他还是没有搞懂 K 值是如何被计算出来的。他观察过很多医生的门诊数量、药占比等数据都差距很大，最后拿到的绩效却差不多，在他看来 K 值里面包含了工作价值以外的复杂因素，「这个分数是有『弹性』的，比如为了留住手里有 SCI 的医生，就给他们的分数打高一些。很多时候就是一句话的事情。」
岗位、职级之间存在不同的绩效工资分配系数，这些标准化的系数、评分一定程度上代表了岗位被认可的价值，而这也是很多医务人员不满意、不服气的源头。
图源：参考文献 2
绩效改革后，李梅所在的超声科做介入手术，需要将一部分手术费分给开单的临床医生。她并不认可这样的改变，「这不就是降低医技科室的利用价值，觉得医技科室靠的是仪器设备，价值没有临床做手术的医生高。可是对超声科来说，设备是辅助，诊断检查还是要靠医生。」
绩效考核是规范医生医疗行为的一把尺子，不明确的标准让很多医生在提高评分、优化行为上有心无力。当考核结果与医生认知出现分歧时，他们不一定有渠道可以解决自己的困惑。
李梅的医院为了绩效管理专门开了一个运营部门，她得到的反馈是所有的价值结果都是有专门的计算系统完成的。这依然不能说服她「部门里很多是管理学背景的人，他们其实不了解每个科室具体是干什么的」。
而刘上对分数的疑问则是在被科主任和医务科踢皮球，「次数多了我们就不再问了，也不知道哪里需要改进，感觉就是等着我们在每个指标上都要不断做到更好」。
收入挂钩「不可能完成的任务」
丁香园 丁香人才 2021 年发布的《中国医院薪酬调研报告》显示一线城市市公立医院绩效薪酬增长为薪酬增加主要驱动力，与之相比三线城市绩效占比降级，这体现了病患、学术、重大项目等资源被虹吸的现象，也说明了客观环境影响着对医生绩效考核的设定。
图源：丁香园 丁香人才
王方形容自己的社区医院实际功能更像一个给老人配药的药店，「老年人不信任，我们医院的设备也确实跟不上，所以大部分老人是不愿意在我们医院做检查的」。这也导致与其花 10 分钟劝人检查、失败，王方和同事之前会选择直接开药。
社区医院将「药占比」划入医生的绩效考核的出发点是完善社区医院的功能，促进分级诊疗，让医院获得更良性的发展空间。但患者思想短时间的难以改变以及医院上报的指标激进、脱离医院的实际情况导致出现「不可能完成的任务」，「60% 的老人会由家属来代买药，自己来的如果不愿意配合也不能给他们盲目开检查」。
医院设定的绩效倾斜任务有时候就成为了一种通过挂钩医生收入来倒逼其临床行为的手段。2013 年底，国家卫生计生委印发了《加强医疗卫生行风建设「九不准」》，其中提到不将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。
王方近期感到了另一种形式的挂钩，她的医院把带量采购完成的情况和医生的门诊排班挂钩，「完成的少就要相应减少门诊。这不只是对医生的收入产生影响，我们家庭医生有签约的患者，他们经常来问我什么时候门诊，也没办法得到一个肯定的回答。」结果是「有的医生为了完成任务，可能要自掏腰包去买这些药」。
客观条件带来的矛盾是否应该由医生个人来承担？改革的初衷之一是提升医生的积极性，王方在执行过程中觉得「绩效改革是医院扣钱的手段罢了，医院运营比较困难的时候就多扣钱，然后想让我们再多做点绩效出来。」
这些不可能完成的任务变成账单直接下沉到了医生身上，也对医生的行为产生了负面的影响，「医院想要搞哪块，就把绩效倾斜在那。但是有时候这种施压之下，大家实在没有办法完成，反而让我们很消极，索性就不干了。」
复杂的改革、笼统的告知、边学边扣钱
医院薪酬制度实践的美好畅想是绩效薪酬的分配将从 「科室二次分配」 为主的形式， 逐渐过渡到与学科贡献、诊疗质量、病患满意度相关联， 最终逐渐迈向以病种、技术难度、资源消耗效率相关联的阶段。
在这一过程中，医院的绩效评判的标准和规则也因此需要改变，而与之对应的是新出现的要求背后蕴含的复杂的算法，这改变着医生临床工作的习惯和难度。
医生跟不上改革的节奏原因之一在于医院内部职能安排的缺失。《关于 2020 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示在未设立总会计师的三级公立医院中，有 68% 的三级公立医院由于岗位设置和编制问题等，导致未能按照要求设立总会计师；在设立总会计师的医院中，约 30% 的总会计师未能进入领导班子，总会计师职能尚未完全发挥。
以新出现的医保支付手段 DRG 为例，在改革之初、产生成效之前给很多医生增加了每天的课外作业：算账。心内科的王尚一在 DRG 改革后每天都要拉数据看费用，考虑和修改诊断多了一个变量变成是否服务于「正常倍率」，他目前还处在一个边学边被扣钱的状态中。
图源：丁香论坛
一个政策的执行，压力同时存在于管理之中。蚌埠医学院第二附属医院党委副书记李传辉曾撰文指出，「目前，中国公立医院，尤其是大医院，是一流的技术、二流的服务、三流的管理」。
绩效改革并非短时间能够完成，《新医改形势下公立医院绩效改革研究与实践》中提到医院的绩效改革经过了 8 个月的前期准备和 3 个月的试运行。王方的医院在疫情前就提到要进行绩效改革，但因为疫情原因没有办法请到外包的绩效评估团队来医院做考核，而近期医院运营的情况促使领导直接开始了改革，「让我们有点措手不及」。
图源：参考文献 3
把改革方案有效传递给医生是改革成功不可缺少的一个环节，李梅得到要进行绩效改革的通知是在利用中午午休时间开的一个总结会上，「会上告诉我们开启下半年的工作模式怎么样，说的比较简单，然后有一些表格和资料让我们有需要自取。」。
医生薪酬制度改革的目的并没有遗漏医生的需求，四个人的麻将桌上，医生能够赢在医疗服务价值的增加。2021 年的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中提到逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。
但在面对复杂的规则和笼统的告知，在绩效考核的浪潮中，医生还在寻求正确的突破口。
文中王方、李梅、王尚一、刘上均为化名
策划：Y^OH
监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考文献：
[1]秦永方. (2016). 综合指数法在工作量效能积分绩效管理模式中的应用研究. 现代医院, 16(5), 2.
[2]刘晓宁. 公立医院医技科室绩效分配改革探索[J]. 行政事业资产与财务, 2021.
[3]仲琴, 孙耘玉. 新医改形势下公立医院绩效改革研究与实践[J]. 江苏卫生事业管理, 2019, 30(12):5.
[4]李传辉. 医院院长从"专家管理"向"管理专家"转变再思考[J]. 医院院长论坛, 2011, 07(6):36-39.
