近日，国家卫生健康委发布的《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示，2020年，全国三级公立医院抗菌药物使用强度为36.28DDDs，较2019年下降1.5DDDs，且明显低于40DDDs的国家要求。
抗菌药物主要用于治疗细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所引发的感染，但不合理使用可能导致病原微生物对其产生耐药性。DDDs（抗菌药物使用强度）指的是每100人日消耗抗菌药物的限定日剂量(DDD数)，可测算住院患者群体暴露于抗菌药物的广度、强度，有利于指导临床合理、规范应用抗菌药物，减少细菌、真菌耐药的发生。因此，近年来，“国考”将DDDs作为国家监测指标进行考核。
此次“国考”中，DDDs指标下降意味着什么，遏制细菌耐药还需要做些什么?
抗菌药物使用管理见成效
多位专家认为，此次“国考”DDDs指标的下降，意味着经过多年努力，我国公立医院的合理用药意识显著提升，管理工作卓有成效。
中国医学科学院北京协和医院检验科主任徐英春对此有着切身体会。前不久，徐英春参加了一场与某三线城市医院的远程会诊，患者罹患尿路感染并反复发作、突发高热，使用喹诺酮类抗菌药物后未见效。该患者年龄86岁又有糖尿病，根据经验推测引起感染的很可能是耐药菌株，在送检病原学后结果尚未回报前可给患者用碳青霉烯类抗菌药物。但当地医生还是选择先用级别低的头孢哌酮-舒巴坦，暂不用超广谱的高级别抗菌药物。这一案例说明，当地医生对抗菌药物的规范使用、遵从指南、分级管理的意识明显提升。
2021年，武汉大学医院管理研究所常务副所长林丽开组织全国相关学科专家参与编写了《中国抗微生物药物管理和耐药现状报告（2021）》，报告内容也显示我国DDDs呈现连续下降趋势。这一现象与近10年来我国加强抗菌药物使用管理有着密切关系。
一是法律法规上，《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《医师法》的出台和修订，以及新冠肺炎疫情发生后《生物安全法》的发布，都从法律层面将微生物耐药纳入生物安全管理领域。
二是规章制度上，2012年《抗菌药物临床应用管理办法》出台后，国家卫生健康行政部门不断优化医疗质量管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定，加强抗菌药物临床应用管理成了公立医院的必修课。
三是规范标准上，《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗微生物治疗指南》《中国国家处方集》的出台和修订，使感染性疾病的诊疗有了科学规范的路径和指南依据。
四是监测体系上，全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网、全国医院感染监测网、全国真菌病监测网的建立，为医疗机构提供了病原微生物学数据参考，使抗菌药物使用更加有的放矢。
人才队伍建设及专业技术能力的提升也是一个重要因素。2016年，国家卫生计生委等14个部门联合印发《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）》，从国家层面践行遏制细菌耐药的多部门合作机制；2017年，国家卫生计生委组建抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会，2022年，国家卫生健康委成立国家卫生健康委药事管理与药物治疗学委员会，为抗菌药物合理使用评估和考核提供学术保障。
微生物实验室的建设有助于为抗菌药物使用提供病原学依据，提高临床医生的病原学诊断能力。近年来，国家卫生健康行政部门在抗菌药物使用管理中持续提出要建设好临床微生物学科，尤其是新冠肺炎疫情发生后，我国病原学检测能力，特别是基因测序能力等迅速提升，使得新发、少见或难以检测的病原体，如新型冠状病毒-19、鹦鹉热衣原体等感染后难以确诊的疾病得到了有效诊治。
同时，“国考”、提高抗微生物药物认识周活动、基本医保住院患者按DRG（疾病诊断相关分组）付费改革等，也进一步推动了公立医院节约医疗资源、合理用药。
此次“国考”结果还显示，在接受其他医院对口帮扶的三级公立县医院中，抗菌药物使用强度有不同程度下降，且75%的综合医院达到了不高于40DDDs的要求。林丽开表示，这是近年来我国持续深化医改，通过医联体建设和对口支援促进县级与基层医疗机构诊疗能力提升的结果。比如，急危重症感染患者在上级医院解除危险后，转到下级医院，进一步接受序贯治疗，可以把标准、规范治疗方案传下去；上级临床医师到基层挂职，县级临床医师到省级医院学习培训；县级医院可以将微生物检验标本送到大医院或区域微生物检验中心进行检验。这既节约了医疗资源，又解决了群众看病难的问题。
只有细菌、真菌感染减少了，抗菌药物才能少用甚至不用，因此DDDs的下降也是感染控制工作有效落实的体现，是公立医院整体医疗服务持续优化的结果。
临床医师诊断能力和治疗水平仍待提升
此次“国考”结果显示，仍然有431家综合医院抗菌药物使用强度高于40DDDs。
林丽开认为，虽然目前我国抗菌药物临床应用管理取得了显著成绩，但仍有较大的提升空间。主要表现在：第一，虽然抗菌药物总使用强度在下降，但特殊使用级抗菌药物，如碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素，含酶抑制剂类抗菌药等的使用有增加的趋势，这将对抗菌药物的“保护性应用”带来较大挑战；第二，使用合理性的评价标准有待进一步科学规范，包括用药指征、药物选择等。比如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染，糖肽类的万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，以及达托霉素，恶唑烷酮类的利奈唑胺、康替唑胺等均可选择，但临床医师对哪些药在哪些感染部位的组织浓度较高、药物的PK/PD（反映抗菌药物在体内产生抗菌作用的时间过程）等认识存在不足，对药物“合理性”选择的评价不明确，可能导致选择上的偏差。第三，对规范使用的个体化考量不足，包括抗菌药物用药时间、使用剂量及联合用药时的药物间相互作用等。临床医师在使用过程中，对患者实际情况的个性化分析还不够，笼统根据规范或指南“一刀切”，都不利于患者感染的治疗。
这些问题凸显出临床医师诊断能力和治疗水平还需不断提升。
徐英春说，抗菌药物打击的是微生物中的感染性病原体，不同的病原体感染选择的抗菌药物可能完全不一样。比如肺炎链球菌脑膜炎可能使用头孢曲松等第三代头孢菌素，隐球菌脑膜炎可能使用两性霉素B等抗真菌药物。因此，要治疗好感染性疾病，关键在于抗菌药物的选择，而微生物检测和病原学诊断是选择抗菌药物的基础。
目前，我国一些临床医师的诊断意识、遵循指南能力跟欧美发达国家相比还存在差距，使用抗菌药物无效后才去做微生物检测，这就导致很多感染的加剧和恶化诊断不清、失去最佳治疗时机。因此，要加强感染科、临床微生物学科的建设，提高病原学诊断水平，完善并遵守临床路径和诊疗规范。
选择抗菌药物的另一个金标准是抗菌药物敏感性试验标准。药敏试验结果能帮助临床医师在临床治疗中综合判断是否需要调整抗菌药物，从而减少治疗的盲目性。徐英春表示，亚洲人群或中国人群的药敏标准，包括抗菌药物使用剂量、抗菌药物微生物敏感性跟欧美人群不一样，因此，继续完善健全我国抗菌药物药敏试验标准体系也是一项重要工作。
林丽开建议，药师要积极参与抗感染治疗方案的制定，在治疗过程中要做好治疗效果评估，及时调整优化抗菌药物使用，同时加强医嘱审核、处方点评等，共同促进抗菌药物合理使用管理。
对于县级医院，专家建议要进一步了解其抗菌药物使用的真实现状。2012年，我国建立了抗菌药物临床应用分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，要求三级综合医院配备抗菌药物品种数量不得超过50种、二级综合医院不得超过35种。未来需要持续关注监测数据，推动优化县级医疗机构的抗菌药物品种目录结构。
从更宏观的视角来看，耐药菌感染涉及社区获得、院内感染、患者的个人自身免疫力等各个方面，而不同地区、不同医疗机构在医疗服务能力水平、医务人员配置、质量安全管理等各个方面的发展不平衡不充分。因此，专家希望国家政策层面进一步加强抗菌药物使用管理，通过各方共同努力，使各地、各医疗机构抗菌药物合理应用水平同质化。
据了解，我国遏制微生物耐药国家行动计划即将开始实施下一个五年计划。
来源及作者：《中国卫生杂志》记者 刘也良
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