对于10岁的患儿，脑梗带来的终身后遗症是整个家庭所无法承受的。
撰文 |凌骏
来源 | “医学界”公众号
近日，襄阳市中心医院神经内科接诊了一位让人“揪心”的患儿——10岁突发脑梗。
据神经内科副主任刘璇介绍，9月15日早上6时许，患儿在早饭期间突然身体偏侧无力，言语不清，并伴随短暂性的意识障碍。
更为棘手的是，患儿入院时已错过了治疗的黄金时间。“患儿先是送到了居住区域内的二级医院，或是受限于医疗条件并未进一步治疗，又通过120急救转诊。”刘璇医生告诉“医学界”，抵达襄阳市中心医院时，已经是下午2：42分——发病超过8小时。
常规来说，急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，可采取溶栓治疗，将药物注射进血管以促进血栓溶解。一旦超过溶栓时间窗，但在发病后6小时内，则可考虑介入治疗，即微创手术取出血栓，疏通血管。
此时，溶栓治疗因超时间窗无法开展，是否手术取栓的问题摆在神经内科卒中团队面前。临床上，对于发病时间超6小时的患者，需根据核心梗死区和半暗带水平具体评估，患者是否还有取栓的价值。
“患儿大脑的核心梗死区较大，取栓或将面临脑出血转化的风险。”刘璇医生说。另一方式是采取保守治疗，但血管未及时疏通，大面积脑梗死、脑水肿，患儿可能面临是严重的终身后遗症，死亡的风险也很高。
图说：术前左侧大脑半球已有明显的脑梗死病灶
能留给医生考虑的时间也并不多。脑卒中救治具有高度的时间依赖性，每延迟1分钟，患者将丢失1.9亿神经元及138亿突触。
刘璇医生介绍，患儿入院后，医院第一时间启动卒中绿色通道，急诊科优先为患儿进行了影像学检查，卒中团队介入，CT平扫、灌注扫描（CTP）和血管造影（CTA），“我们评估时认为，患儿的大脑梗死病灶附近，仍存在可通过取栓治疗挽救的脑组织。
更关键的是，对于10岁的患儿，脑梗带来的终身后遗症是整个家庭所无法承受的。在与家属充分沟通并告知手术利弊后，刘璇和卒中团队决定立即行血管内介入取栓治疗。
3:20分，患儿被送入神经内科专用导管室，治疗团队准备就绪。备皮、摆体位、铺巾、消毒、穿刺上导丝导管，神经内科介入团队利用取栓支架结合中间导管抽吸，在闭塞血管取出多块暗红色血栓，经过两次支架取栓和抽吸，约2小时后手术顺利完成，复查造影显示闭塞血管完全再通。
“术后的情况也表明了取栓决定是正确的。”刘璇医生介绍，患儿很快恢复了意识，围手术期期间，下肢偏瘫肌力恢复到4级，“这意味着未来他的运动能力不会受到太大影响。”
进一步考虑脑梗的发病原因，刘璇医生介绍，患儿有先天性心脏病，在5岁时接受过心脏手术治疗，推测为心源性栓塞导致。
超一半的病人，
入院时就已错过救治时间窗
根据《中国心血管健康与疾病报告2021》，我国现有脑卒中病人约1300万人。另一项数据则显示，40岁及以上人群的脑卒中患病率由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%。
“我们医院去年的溶栓和取栓量大概在400例和近200例左右。”刘璇医生告诉“医学界”，早在2018年申请国家级“高级卒中中心”时，襄阳市中心医院便开始全面推进卒中诊治能力的建设。
事实上，从入院起，导诊对疑似卒中的识别、急诊科的优先接治、神经内科团队的介入，乃至院内影像设备、导管室等的道路布局等，每一环对急性脑卒中患者来说都至关重要——能否在最短的时间内接受规范化的治疗。
包括让医生外出进修、卒中护士的培训、选派神经内科医生值守急诊科、购入额外的影像学设备、成立卒中病房等，中心医院的DNT（患者入院到开展溶栓治疗）时间平均控制在20分钟左右。2019年12月，襄阳市中心医院卒中中心被国家卫健委脑防委正式授予“高级卒中中心”称号。
但不管如何完善院内绿色通道，缩短DNT时间，医院无法控制的，是患者发病后的“院前时间”。包括刘璇医生在内，不少专家都曾对“医学界”估计，至少有50%的病人，入院时就已错过4.5小时溶栓的黄金时间，更久的，2天、3天后才来医院的都有。
一方面，部分时间耽误在转诊。“基层医疗机构的抗风险能力较低，对于一些病情复杂的患者，或无法开展治疗，还有些可以治疗但无十足把握的病例，经常会选择转诊上级医院。”一位专家此前对“医学级”表示。
因此，如何提高基层医疗机构的卒中救治能力，开展规范化的溶栓、甚至取栓治疗，避免二次转诊所耽误的时间？“这需要不同地区的相关卫生行政部门，针对本地区的实际情况进行更完善的顶层设计，包括制定一系列考核标准等。”该专家称。
另一症结则在于公众对卒中的知晓率。
“如果急性发作时的躯体症状不太严重，一些患者可能会选择等待，看看情况是否会好转。”据刘璇医生介绍，由于医学信息普及率的差异，相比发达的城区中心，越是偏远地区，拖延的现象也越为普遍。
刘璇医生再次强调，患者或家属能否及时识别卒中发病，拨打120急救迅速进入诊治环节，是决定卒中患者终身生存质量的关键。
注：
2021年，中国卒中学会正式发布了识别卒中早期症状的“BE FAST口诀”：
“B”——Balance是指平衡，平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难。
“E”——Eyes是指眼睛，突发的视力变化，视物困难。
“F”——Face是指面部，面部不对称，口角歪斜。
“A”——Arms是指手臂，手臂突然无力感或麻木感，通常出现在身体一侧。
“S”——Speech是指语言，言语含糊不清、不能理解别人的语言。
“T”——Time是指时间，上述症状提示可能出现卒中，请勿等待症状自行消失，立即拨打120获得医疗救助。
来源：医学界
校对：臧恒佳
责编：万顺顺
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