存在ALK基因融合突变的非小细胞肺癌患者，在肺癌群体里占比不是少数。确诊病情时如果处于早期可通过手术治疗，但如果处于3A期这种局部晚期的状态，手术切除比较困难，需要先使用对应的药物进行新辅助治疗，以降低临床分期，达到完整地切除肿瘤（手术的切缘为阴性）的目的，降低术后复发的风险。
术前的新辅助治疗手段目前有放、化疗，PD-1抑制剂的免疫治疗等等。但如果患者存在ALK融合基因突变，是否可以通过ALK基因的靶向药物进行新辅助治疗，从而消灭一定比例的癌细胞，来降低术后复发的风险呢？正在进行的两项临床试验将会评估ALK基因靶向药物在新辅助治疗和辅助治疗中的作用。
下文中通过两个病例来具体了解ALK基因靶向药作为新辅助治疗的具体情况。
病例一：术前用阿来替尼，病理完全缓解
一名61岁的男性，有轻度吸烟史，确诊病情时处于临床IIIA期，基因检测证实为EML4-ALK融合基因突变（突变体3a/b），另外NF1存在无义突变，ARID1A基因也存在一个截短的无义突变，也就是说，在ALK基因突变的同时，还有NF1和ARID1A两个基因失去了功能。
手术之前，患者每天两次服用ALK基因靶向药物阿来替尼，每次600毫克，持续用药六周，术前4天停止了靶向药物的服用，然后进行了辅助腹腔镜左上肺叶切除手术，同时对纵膈淋巴结进行了清扫。
图1.3A期病人术前使用阿来替尼达到病理完全缓解
如上图所示，手术标本显示完全的病理反应，也就是说，组织样本没有检测出存活的癌细胞。医生建议患者术后继续服用两年的阿来替尼。患者目前正常服药，已经度过了术后三个月的关口，没有出现复发。
病例二：术后复发原因为何？
一名65岁的男性，有重度吸烟史。确诊病情时属于IIIA期，基因检测为EML4-ALK融合基因突变。在进行手术之前，患者每天两次使用阿来替尼，最初每次剂量为600毫克，后因转氨酶升高将剂量调整为450毫克。连续用药12周后，在手术的6天前停止了药物治疗。
如下图所示，术后的病理标本显示为主要的病理反应，也就是还有肿瘤细胞，但是已经大幅度缩小了（存在不到10%残存的肿瘤）。患者术后没有接受辅助治疗。
图2.病人使用靶向药物新辅助治疗达到主要病理缓解
术后一年，影像学检查发现病情复发了。重新进行的活检证实仍为ALK基因融合突变，所以患者用阿来替尼继续治疗。
分析这名患者复发的原因，可能是术后没有继续用药进行辅助治疗，也可能是病灶比较大，术前辅助治疗和手术一起也没能完全将肿瘤细胞消灭，给病情复发留下了隐患。手术后的病理反应是主要病理反应，而不是完全的病理反应。
讨论和启示
目前的临床治疗中，对于ALK融合基因突变的肺癌患者，不适合采用化疗联合免疫作为新辅助治疗。有研究机构对ALK基因阳性的3A期病人进行新辅助放化疗，效果并不理想，手术的切缘为阳性。
从上面的案例研究结果来看，如果患者确诊时是3A期，或者是更早的病理分期，可以通过术前使用ALK靶向药物来进行辅助治疗，以降低术后的复发风险。当然这是个别案例，更为详细的研究数据需要等两项相关的临床试验结果来证实，癌度会持续关注，及时报道。
对于目前处于3A期的ALK融合基因突变的肺癌患者，建议与您的主治医生沟通，看是否可以参考文中案例，在术前使用ALK靶向药物进行新辅助治疗，以降低复发风险。
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