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病例资料
患者为5岁女童，既往体健。主因发热伴频繁呕吐、腹泻和腹痛2天入院。患者呕吐为非喷射状，非胆汁性也无血液或粘液混合，腹泻粪便中无任何粘液或血液。腹痛为轻度绞痛，仅限于脐周，无放散，可随排便缓解，但进食会加重腹痛。患儿无腹胀且不伴寒战或强直。无近期旅行史，进一步询问其父母透露其曾在外面餐厅食用过虾类。
入院后全面体检，患儿体温39℃，心率144次/min，存在中度脱水迹象，其余体格检查均未见明显异常。实验室检查显示全血计数正常，肾功能正常。尿液分析显示尿酮+++，硝酸盐和白细胞均为阴性。碳酸氢盐水平降低，电解质正常。随后进行血液、粪便和尿液培养。
患儿因急性胃肠炎入院，推测为食物中毒。随后开始静脉补液、昂丹司琼，口服甲硝唑和对乙酰氨基酚治疗。因存在持续发热，解热药物改用布洛芬。
入院第2日血液培养结果为阴性，尿液培养结果显示沙门氏菌，解释为样本污染。重复进行尿液分析，结果未见异常。粪便培养仍在进行中，第2次尿液培养结果待确认。患者出现剧烈上腹部和右上腹部疼痛，考虑穿孔性阑尾炎合并脓肿的可能性，开始服用头孢噻肟，并请外科会诊。
入院第2日实验室检查结果显示全血计数正常，C反应蛋白（CRP）升高，胰酶和肝酶水平明显升高。甲型肝炎、乙型肝炎、EB病毒和巨细胞病毒的肝炎血清学检查结果为阴性。腹部超声检查显示腹水，其余未见明显变化。腹部X线平片未见明显异常。腹部增强CT检查显示肝脏轻度肿大，小肠和大肠肠袢弥漫性壁增厚。
入院第3日获得前一日的粪便培养结果，显示D型沙门氏菌属。重复实验室检查显示胰酶和肝酶水平进一步紊乱，降钙素原和CRP升高。开始给予维生素K治疗并将患儿转入儿科重症监护病房（PICU），此后继续应用10%的葡萄糖，直至肝酶正常。患儿疑似非黄疸型肝炎，继续应用维生素K 5mg/kg/d。
入院第4日，继续使用头孢噻肟和甲硝唑。患儿临床症状逐渐改善，未出现更多症状。入院第5日，考虑患儿整体情况改善以及肝酶和胰酶水平接近正常，随后转至普通病房，并计划继续头孢曲松治疗至第10日。
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分析讨论
沙门氏菌感染是临床上常见的细菌性感染。沙门氏菌病最常见于急性肠炎，儿童可出现恶心、呕吐、血性或粘液性腹泻，右下腹以及脐周疼痛不适。沙门氏菌胃肠炎通常与儿童和老年人群发热以及急性脱水有关，不过新生儿和婴幼儿的感染过后无发热。
多数沙门氏菌感染均为食源性感染，食物污染和水污染是两种常见且重要的沙门氏菌感染途径。沙门氏菌引起的胃肠炎相关菌血症在儿童患者中比较少见，但如果发生，沙门氏菌可随血液传播引起远处器官的局部病变，常出现轻度肝脏肿大和生化性胰腺炎。不过细菌或内毒素引起的休克导致多器官功能衰竭时也会出现胰腺炎。一些研究已经证实生物性或临床性胰腺炎可能与沙门氏菌感染相关。
本例患者是罕见的沙门氏菌肝炎和胰腺炎并存的既往体健的儿童病例。不同的理论涉及相关胰腺炎和肝炎的发病机制，其中血行和淋巴扩散是目前提出的胰腺炎的潜在机制。患者最初疑似食源性疾病，入院第2日粪便寄生虫学检查显示溶组织内阿米巴滋养体，开始口服抗原虫药物。不过在粪便中发现溶组织内阿米巴(E. histolytica)是高度非特异性的。病理性和非病理性溶组织内阿米巴均可定植于肠道表面和结肠隐窝，疾病的发展与肠黏膜的侵蚀有关，感染的严重程度取决于侵蚀程度和感染部位。不过患者的上腹部和右上腹部出现持续性疼痛且因进食而加重，需要进行进一步调查。由于CT检查显示肝脏肿大，胰腺和肝功能检查结果异常，粪便培养出现D型沙门氏菌后，经抗生素治疗，患者临床症状改善，实验室指标逐渐恢复正常。
在儿科患者人群中，沙门氏菌感染并发急性胰腺炎和急性肝炎的文献报道非常少，因此，这种表现很可能是非特异性的。早期识别和及时治疗可阻止疾病进一步进展，与更好的预后相关。
参考资料：
1.lmohayya T, Alhabshan H, et al. (June 29, 2022) The Uncommons: A Case of Pancreatitis and Hepatitis Complicating Salmonella Infection. Cureus 14(6): e26422.
2.鲁稻,徐秀亮,等.57例沙门氏菌感染患者的临床特征及耐药情况分析[J].公共卫生与预防医学,2020,31(02):141-144.
