男孩何时能纳入？
撰文 |燕小六
来源 | “医学界”公众号
这两天，有两条人乳头瘤病毒（HPV）相关新闻被热议。
其一是，一位18岁女性因下体长出“菜花”就医。检查发现，其感染了10种HPV亚型，有7种是高危型。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科主任程浩接诊该名患者，称年纪轻轻就感染高危型HPV者，在门诊并不少见。他不仅担忧患者身心健康，也感慨预防工作任重道远。
适龄人群尽早接种HPV疫苗，是预防感染的重要手段。
在前述新闻传播同时，默沙东（中国）官宣称，旗下九价HPV疫苗的适用人群从原先16-26岁女性，拓展至9-45岁女性接种。
至此，我国已获批上市5款HPV疫苗，其中有4款适用于9-45岁女性。除上述九价疫苗外，另3款为二价疫苗。
接种年龄窗宽了，但不推荐“晚些打”
本次扩龄后，中国九价HPV疫苗的适用年龄将和美国持平。
2018年，美国完成适用人群扩龄。彼时，美国监管部门援引数据称，对约3200名27-45岁女性进行3.5年随访，发现九价疫苗在该年龄段预防癌前病变、宫颈癌等，有效性达88%。
美国梅奥诊所官网信息指出，成年人即使已经感染过HPV，接种仍有获益。“它可以保护你免于感染其他病毒亚型。”
但结合英美疾控部门表态，适用年龄并不等于推荐年龄。
美国疾病预防控制中心（CDC）称，部分27-45岁者可以与临床医生讨论接种获益，但“不建议26岁以上者接种”，“原因有几个，包括这个年龄段者大多已经接触过HPV，接种获益很低。”
2021年11月，《柳叶刀》发文称，基于英国12-13岁、14-16岁、16-18岁等3个年龄队列的女孩数据，能得出多方面信息。包括，无论入组时HPV状态如何，接种疫苗者的宫颈癌前病变发生率均显著下降。以及，越早接种，保护效力越高。
同年，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院发文指出，考虑到年龄和性活动水平等，26岁以上者接种的健康获益低，成本高。“针对这一年龄段者，宫颈癌筛查是有效且经济实惠的方法。”
目前，世界卫生组织（WHO）给出的接种建议是：最佳接种年龄是9-14岁。
9岁开打，或只要打两针
在英美等国，HPV疫苗已被纳入12-13岁或11-12岁者的“常规接种目录”。男孩女孩都要打。
美国CDC表示，首剂接种时未满15岁者，只需打两剂，间隔6-12个月即可。15岁后开始接种的以及免疫功能低下者需打3剂。
根据WHO表述，“减量”是因为9-14岁者的免疫记忆强，且没有过性生活，接种疫苗产生的抗体滴度更高。同时，后续疫苗充足时，也有补种机会。
今年4月，WHO召开免疫战略专家组（SAGE）会议，还审议了9-15岁者只接种1剂次疫苗的证据。专家组认为，这能产生和2-3剂次同样的免疫效果。
“HPV感染可以通过任何皮肤接触传播，症状会出现在手指、嘴和生殖器等部位。这意味着病毒可以通过多种方式传播，包括触摸。在接触病毒前——换句话说，在他们变得性活跃之前——接种疫苗，效果最好。”英国国家医疗服务体系（NHS）指出。
英国“早点接种”的益处已经显现。前述《柳叶刀》文章指出，该国于2008年启动HPV疫苗接种计划。通过接种，已在1995年9月1日后出生的女性中，几乎消除宫颈癌。
国务院妇女儿童工作委员会官网于2021年年末发文，支持“越早打越好”。文章指出，中国女性感染高危HPV的第一个高峰年龄为15-24岁。在这个年龄段前接种HPV疫苗，保护效果最佳。
但我国HPV疫苗实际覆盖率低，更不用说青少年人群。根据上海市免疫规划数据，截至2019年底，上海9-45岁适龄女性人口估算为597.1万人，全程接种率仅为2.83%。
与之对应的是，2016年，澳大利亚79%的女孩和73%的男孩在15岁前，已完成接种。
今年7月，国家卫健委公开表示，鼓励地方先行先试，重点推动条件成熟地区率先出台免费HPV疫苗接种政策，不断提高适龄女孩HPV疫苗接种率。
截至2021年3月，我国首批15个试点城市出炉。它们是推动HPV疫苗公费接种策略的先行者，计划到2025年实现WHO的“90-70-90”目标。其中一个“90”，就是90%的女性在15岁前完成疫苗接种。
男性接种，还需等待
针对本次九价疫苗扩龄，民众普遍关心的问题包括：已经打过二价或四价的，要不要再打九价？
价数越多，意味着能预防的HPV亚型数量越多。但各国卫生部门、疾控中心的主流观点是，尽早接种比价次多少更重要。即使是二价疫苗，已经能预防大多数感染。
前述《柳叶刀》文章纳入观察对象，均接种二价疫苗。结果显示，这能减少87%的宫颈癌，及97%的宫颈上皮内瘤变3级（CIN3）。
2020年《新英格兰医学杂志》发表瑞典11年追踪研究，受访女性接种的几乎都是四价HPV疫苗。调整年龄、病史等因素后发现，接种者的宫颈癌发病风险显著降低63%。在17岁前完成接种者中，相关风险降低88%。
美国CDC文件指出，若仅打过1剂二价或四价疫苗，可以使用九价疫苗完成后续接种。对于那些已完成二价或四价疫苗全程接种的，不推荐额外再打九价疫苗。这一做法的获益太小，且缺乏足够有效的临床数据支持。
“男孩何时能打上HPV疫苗”，也是民众关心的话题之一。此前，HPV疫苗已被美国FDA纳入9-45岁男性接种。但前述哈佛大学陈曾熙公共卫生学院研究称，26岁以上男性的保护效力仍缺乏数据。
2021年，中国启动一项大型3期临床试验，以评价九价HPV疫苗在男性中的保护效力、免疫原性和安全性。
《漫话疫苗》作者邵忆楠指出，九价扩龄后，势必会让更多适龄者意识到疫苗重要性，拉升疫苗需求。在疫苗供应充足前，或许较难开放男性接种。
据WHO官网消息，SAGE敦促所有国家优先考虑多年龄组的漏种和大龄女孩的补种，使更多女孩和妇女打上疫苗。SAGE还指出，在疫苗供应不受限制前，应谨慎考虑男童和年龄较大群体接种HPV疫苗。
参考资料：
[1]痛心！浙江18岁少女长“菜花”2个月才就诊，医生震惊：同时感染10个HPV亚型，非常罕见.北京青年报
[2]HPV Vaccination Recommendations.CDC
[3]Human papillomavirus vaccination for adults aged 30 to 45 years in the United States:A cost-effectiveness analysis.PLOS Medicine.doi.org/10.1371/journal.pmed.1003534
[4]HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer.N Engl J Med.2020;383:1340-1348.DOI:10.1056/NEJMoa1917338
[5]普及HPV疫苗接种，让女性彻底告别宫颈癌.国务院妇女儿童工作委员会
[6]Supplemental information and guidance for vaccination providers regarding use of 9-valent HPV.CDC
来源：医学界
责编：田栋梁
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