日前，国家卫健委公布2020年度国家三级公立医院绩效考核结果。作为广东省高水平医院建设单位，南方医科大学珠江医院不负众望，“国考”总分从上一年的81位一跃升至69位。
三级公立医院“国考”一向被看做是医院发展的“风向标”和“指挥棒”。能在2020年这个不平凡的一年里，稳步提升医院管理科学化、规范化、精细化水平，跑出了“加速度”，着实体现出了珠江医院扎实推进医院高质量发展的内涵建设能力。
在副院长冯常森看来，在“国考”中实现了“小步快跑”的态势，离不开多年来珠江医院利用多种管理工具，在医院质量管理方面的持续改进。无论是促进合理用药，还是规范诊疗行为，珠江医院都在日常以循证医学理念为基础，既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，之后再作出诊断和治疗上的决策。
循证医学在中国推广已有20多年，越来越多的医生根据科学研究得来的证据优化决策。在循证医学诞生30周年之际，健康界联合威科医疗UpToDate“循证医学30年·践行者系列访谈”，对冯常森进行独家专访。他直言，运用好循证医学临床支持工具不仅可以促进医院提升医疗质量，也能为年轻医生建立临床思维起到很好的推动作用。
思想超前的导师，与不再依赖权威和经验的年轻医生
作为副院长，如今的冯常森早已是可以独当一面的心血管内科专家和医院管理者。回想起30多年前自己刚刚穿上白大褂接诊患者的时候，冯常森说，那时的自己在临床中总是会遇到很多困惑，查完房之后，跑回办公室偷偷翻书是常有的事。在单独值班的时候，碰到一些紧急情况处理完毕之后，冯常森也要赶快回去翻书，看看自己刚刚做得对不对。
临床中爱翻书，而不是完全服从和依赖于老师的经验，这或许源于导师郭衡山教授的言传身教。
郭衡山是我国著名心血管内科专家，曾任珠江医院副院长。在带教冯常森时，时常告诉他“证据”的重要。“在那个年代，国内并没有循证医学的概念，我在念大学的时候，更没有进行过这方面的学习。”冯常森说，老师曾经让他翻译一篇关于硫酸镁对心律失常影响的文章，之后这篇综述便发表在一本与“循证”概念类似的杂志上。冯常森相信，这应该就是自己最早与循证医学“打了个照面”。
真正让冯常森逐步具备循证思维的是郭衡山的指导。“老师是上世纪70年代末北京阜外医院的研究生，曾经在读研的时候，他便能够紧跟国内外的医学潮流。之后老师不断提醒我，医生看病不能仅仅依靠自己的临床经验，还要根据大量来自于临床的好的证据。”冯常森说，郭衡山教授或许是中国最早一批接触循证医学概念的医学专家，这当然也是自己作为学生最大的福气。
时至今日，临床路径这个概念对医护人员来说早已不陌生，但在数十年前，这个概念尚未普及的时候，冯常森便体会到了什么是临床路径。郭衡山在带着他查房的时候，要求科里的医生要有统一的临床治疗路径并形成规范。比如高血压病人的治疗规范，要打印出来，以后的治疗就要遵循这个路径才不会出大问题。这对冯常森来说，是循证医学最早的启蒙。“我不再迷恋权威和经验，而是更加慎重地应用研究证据来治疗患者，让患者受益。”冯常森说。
冯常森与很多医生一样，循证医学思维一旦建立起来，便很难再撼动，这样的临床思维模式也伴随自己一生。
UpToDate让年轻医生站在“巨人的肩膀上”
冯常森时常在想，现在的年轻医生，着实比自己当年幸运得多。当初自己遇到疑难重症时，不是在办公室翻书本，就是泡在图书馆里查资料。为了找到最佳的治疗证据，不眠不休是家常便饭。但当时即便这样，也难免会遇到令自己感到棘手的病人。
“比如一位急性心肌梗塞抢救病人，在使用肾上腺素之后，我还要回去查一下在什么情况下它的范围是多少，超量怎么办，或者是量不够怎么办，那时候年轻，这些问题容易把握不好。”冯常森告诉健康界，现在的年轻医生遇到这类问题，可以用手机迅速找到答案，UpToDate就是一个很好的临床决策支持工具，这意味着年轻医生可以站在“巨人的肩膀上”。
之所以这样讲，是因为最近二十年来，人类在临床医学上的积累与进展呈现加速度发展的态势，医生从浩如烟海的医学知识海洋中找出需要的内容宛如大海捞针。UpToDate便是为医生拨云见日的好帮手。
UpToDate临床顾问正是基于“互联网+”背景下应运而生的。临床中，UpToDate针对医生所遇到的问题给出有针对性的诊疗推荐意见，可以助力医生快速破解难题；在教学时，UpToDate“一站式”检索新的循证医学知识点，更加高效地开展教学工作；遇到科研问题时，UpToDate会帮忙梳理当前医学研究进展和现状，提示研究热点，将医生从寻找、甄别、消化原始文献的疲累中解脱出来。
冯常森指出，UpToDate有两个十分显著的特点：一是基于循证医学原则的临床决策支持系统，二是实时动态更新、可以直接使用的文献数据库，这些都是当代医学最新的积累与成果，并且中文的版本对中国医生也十分友好。（UpToDate 临床顾问机构试用申请https://wolterskluwer.customer.charket.com.cn/Charket/charket__form?id=a2V6F000005DH7KUAW）
冯常森相信，UpToDate作为实时更新的循证医学知识库，可以不断提升医生临床思维决策能力。比如，医生在诊断不明时，UpToDate会帮助核实诊断；医生开具检查时，UpToDate的辅助检查知识库可以协助医生避免不必要的检查。在合理用药和辅助医患沟通时，UpToDate也能帮助医生快速解决实际问题。
临床决策支持工具显然成为医生快速成长的助推器。冯常森告诉健康界，珠江医院于2020年7月1日正式启用UpToDate临床决策系统，近两年来，UpToDate帮助全院师生优化了临床决策，提升了医疗质量。
2022年3月17日，珠江医院举办了第二届临床思维案例暨病例分析演讲比赛决赛。演讲比赛从去年11月开始，经过稿件征集、初赛函审、进入决赛演讲阶段。所有参赛案例均为真实临床案例，体现循证医学实践以及应用UpToDate等工具解决问题的过程。冯常森说，举办这次比赛，不仅能够提升住院医师规范化培训带教水平和临床思维能力，同时也提升了全院医护人员的临床思维能力。
冯常森
善用工具，医疗质量稳步提升
哈佛大学进行的一项为期3年的研究表明，医院的医疗质量和使用UpToDate的时间呈正相关，使用UpToDate时间长的医院，医疗服务质量越高。亦有研究显示，使用UpToDate临床顾问可还可以缩短住院时间和减少医疗费用。
毫无疑问，对于进入高质量发展时代的公立医院来说，能够提高医生临床决策效率、改善诊疗差异化的UpToDate无疑可以协助医院更加契合“国考”的要求。“医生的临床思维被打开，同时采用更加规范的诊疗行为，医疗质量自然会稳步提升。”冯常森说。
除了临床决策支持工具之外，提升医疗质量也离不开各类管理工具。“在公立医院高质量发展的新时代，其核心是质量主导数量，而非质量为数量背书，对医院来说，质量就是效益。”冯常森说，在管理上，珠江医院会使用包括品管圈在内的管理工具进行PDCA循环，并进行改进。
从一组数据中，可以清晰看出珠江医院近年来医疗质量提升的速度。2020年，在合理用药方面，住院患者均次药品费用下降7.46 %。辅助用药收入占比由2018年的13.79%下降至 2019年的5.36%。在CMI增长至1.43的前提下，2019年抗菌药物使用强度（DDDs）控制在38.62。2020年出院96491例，其中死亡507例，住院患者总死亡率为0.57%，与 2019年（0.68%）相比下降0.11个百分点。
对于医院管理方面的其他问题，冯常森亦对健康界一一作答。
健康界：作为广东省内第一梯队的医疗机构，如何帮扶其他医院提升诊疗水平？
冯常森：有院长曾经说过，早期的医联体大家都心怀鬼胎。大医院想去挖小医院的资源，小医院想利用大医院的背景吸引病人，所以到最后大家还是不欢而散。珠江医院从2017年就在广东省率先提出专科联盟的概念，我们的优势专科可以跟其他医院专科建立紧密关系，我们优势专科的医生或主任会定期到对方那里去出诊，做手术。我们还利用远程视频方式，让联盟内医院里的医生跟我们一起查房，尽己所能做到对下面的医院和医生真心实意的帮扶，让他们真正学到这些医疗技术，帮助他们将90%甚至以上的病人留在当地，剩下的疑难重症病人可以转到我们这里来，这样大家实现了双赢。
当然，帮助他们建立更加科学的临床思维，做到医疗质量同质化，也是我们近些年来重点做的工作。
健康界：近年来，大医院的发展显示出“不进则退”的态势。“国考”成绩稳步提升的珠江医院打算在哪些方面继续发力？
冯常森：我们的四级手术和微创手术率都偏低，这是我们需要补的短板。这需要医院对人才引进和培养有新的规划。“国考”引导公立医院收治更多急危重症病人，包括内分泌科在内的部分科室会出现大量空床，这会倒逼医院重新做好学科布局。这也是珠江医院在未来的发展过程中需要着力去思考和付诸实施的内容。
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